Wniosek o przyznanie nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury za 2025 rok
I. Dane kandydata:
a)  nazwisko i imię lub nazwa podmiotu: …....................................................
b) adres zamieszkania lub adres podmiotu:...................................................
c) numer telefonu, adres e-mail: …..............................................................
II. Dane wnioskodawcy:
a) nazwisko i imię lub nazwa podmiotu:
................................................................................................................
b) adres zamieszkania lub adres podmiotu:
................................................................................................................
c) numer telefonu, adres e-mail:
................................................................................................................III. Kategoria (właściwe zaznaczyć):
□ sztuki wizualne, taniec, twórczość plastyczna, teatralna, fotograficzna, filmowa, choreograficzna;
□ twórczość literacka;
□ twórczość muzyczna;
□ wydarzenie kulturalne roku;
□ ambasador kultury;
□ mecenas kultury – osoba fizyczna lub firma wspierająca artystów lub działalność artystyczną;
□ całokształt działalności na rzecz kultury;
□ osiągnięcie artystyczne roku.
IV.   Uzasadnienie (szczegółowy opis osiągnięć/całokształtu działalności, za które ma zostać przyznana nagroda):
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku należy dołączyć dokumentację potwierdzającą osiągnięcia.

V. Materiał filmowy

1. Osoba nominowana jest zobowiązana do przygotowania materiału filmowego zawierającego autoprezentację, po wcześniejszym powiadomieniu przez organizatora.
2. Przesłany materiał filmowy będzie wykorzystany podczas uroczystego wręczenia nagród.

Wymagania techniczne
1. Materiał filmowy musi być dostarczony w formacie mp4.
2. Maksymalna długość materiału filmowego nie powinna przekraczać 30 sekund.

Data i podpis kandydata*:
..................................................................................................
Data i podpis wnioskodawcy:
.............................................................................................
*w przypadku kandydatów niepełnoletnich także podpis rodzica/opiekuna prawnego
Oświadczenia i zgody na przetwarzanie danych osobowych
I.   Oświadczenie wypełniane przez wnioskodawcę.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
-zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną RODO;

…............................................................
podpis wnioskodawcy
II.   Oświadczenia wypełniane przez rodzica/opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej.
Ja niżej podpisany/na (podać imię i nazwisko)
................................................................................... oświadczam, iż:
- wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;
-zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną RODO;
-wraz z dzieckiem (imię i nazwisko dziecka) …..........................................., nad którym przysługuje mi władza rodzicielska, zamieszkuję na terenie Dzierżoniowa;
- moje dziecko (imię i nazwisko dziecka) …............................................... prowadzi działalność artystyczną na terenie Dzierżoniowa;
- wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przyznanie mojemu dziecku nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na  przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych we wniosku o przyznanie nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej do celów związanych z obsługą tego wniosku;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpowszechnienie informacji o przyznaniu nagrody na podstawie niniejszego zgłoszenia;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpowszechnianie wizerunku kandydata zgodnie z niniejszym zgłoszeniem;
-zapoznałem/am się z Uchwałą Nr IX/77/24 Rady Miejskiej Dzierżoniowa  z dnia 30 grudnia 2024 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków i trybu przyznawania nagród za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.
…............................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego

III.   Oświadczenia wypełnianie przez kandydata.
Ja niżej podpisany oświadczam, iż:
-wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;
-zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną RODO;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na zgłoszenie mojej kandydatury do nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na  przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej do celów związanych z obsługą tego wniosku;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpowszechnienie informacji o przyznaniu nagrody na podstawie niniejszego zgłoszenia;
-wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpowszechnianie mojego wizerunku zgodnie z niniejszym zgłoszeniem;
-zapoznałem/am się z Uchwałą Nr IX/77/24 Rady Miejskiej Dzierżoniowa  z dnia 30 grudnia 2024 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków i trybu przyznawania nagród za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.
.…............................................................
podpis kandydata
*niepotrzebne skreślić
Klauzula informacyjna w przypadku zbierania danych osobowych osoby, której dane dotyczą art. 13 RODO
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119 ze zm.) – RODO
1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Miejska Dzierżoniów reprezentowana przez Burmistrza Dzierżoniowa ul. Rynek 1, 58-200 Dzierżoniów tel. 74 645 0800.
2. W Urzędzie funkcjonuje powołany przez Administratora Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przy użyciu poczty elektronicznej na adres e-mail: inspektorodo@um.dzierzoniow.pl, a także korespondencyjnie na adres Urzędu:  58-200 Dzierżoniów ul. Rynek 1, pok. 22
3. Dane osobowe przetwarzane są w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie nagród za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.  W razie przyznania nagrody przetwarzanie danych odbywać się będzie również w celach uroczystego wręczenia nagrody oraz związanych z jej wypłatą.   
4. Podstawa prawna przetwarzania danych:
 1)	przepis prawa- przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) zgodnie z ustawą z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej;
 2)	Uchwała Nr IX/77/24 Rady Miejskiej Dzierżoniowa z dnia 30 grudnia 2024 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków i trybu przyznawania nagród za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechnianiu i ochrony kultury;
 3)	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. 
5. Podanie danych jest dobrowolne, ale jest konieczne dla realizacji celów, dla których dane są zbierane. Brak podania danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku i przyznanie nagrody. 
6. Dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Ponadto w przypadku utrzymania nagrody dane zawarte w materiale filmowym zawierającym autoprezentacje zostaną opublikowane w trakcie Gali Talentów.
Ponadto w przypadku wyrażenia zgody na rozpowszechnienie informacji o przyznaniu nagrody, dane laureatów w postaci imienia i nazwiska zostaną upublicznione na stronie internetowej www.dzierzoniow.pl oraz na Facebooku miasta. 
7. Dane osobowe będą przechowywane przez okres biegu sprawy w Urzędzie, a po jego zakończeniu przez odpowiedni okres wynikający z przepisów prawa dotyczących obowiązku archiwizacji dokumentów. 
8. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania danych oraz prawo do przenoszenia danych - o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw. W zakresie udzielonej zgody osobie podającej dane w każdej chwili przysługuje prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie udzielonej zgody przed jej wycofaniem.
9. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie danych narusza obowiązujące przepisy prawa z zakresu ochrony danych osobowych.
10. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11. Podczas przetwarzania danych zbieranych dla ww. celów nie dokonuje się zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.